TANDA TANDA VITAL

Dalam melakukan pengkajian terhadap pasien, pengukuran tanda vital merupakan aspek yang sangat penting. Tanda-tanda vital meliputi: suhu, nadi, pernafasan, tekanan darah, dan nyeri sering disebut tanda-tanda vital yang ke-5. Perubahan tanda vital dapat menunjukkan perubahan pada kondisi kesehatan pasien. Normalnya tanda vital berubah karena dipengaruhi oleh: umur, sex, berat badan, aktifitas, dan kondisi (sehat/sakit).

Pengukuran tanda-tanda vital:

  1. Sesuai permintaan, untuk melengkapi data dasar pengkajian
  2. Sesuai permintaan dokter
  3. Sekali sehari, bila klien dalam kondisi stabil
  4. Setiap 4 jam sekali, bila ditemukan salah satu tanda vital yang tidak normal
  5. Setiap 5-15 menit, bila ditemukan tanda vital tidak stabil atau berisiko mengalami perubahan fisiologi secara cepat pada klien post operasi
  6. Ketika kondisi klien tampak berubah
  7. Setiap menit atau lebih sering, bila ada perubahan signifikan dari pengukuran sebelumnya.
  8. Ketika klien merasa tidak seperti biasa
  9. Sebelum, selama dan setelah tranfusi
  10. Sebelum pemberian obat yang mempengaruhi perubahan tanda-tanda vital.
  1. Suhu

Suhu tubuh menunjukkan kehangatan tubuh manusia. Timbulnya panas tubuh karena adanya latihan dan metabolism makanan. Panas tubuh akan hilang melalui kulit, paru, dan produk sisa melalui proses radiasi, konduksi, konveksi, dan eaporasi.

Suhu tubuh mencerminkan keseimbangan antar produksi panas dan kehilangan panas, dan diukur dalam unit panas derajat.

Suhu tubuh ada 2 macam:

  1. Suhu inti

Yang berada di dalam jaringan tubuh: rongga abdomen dan rongga pelvic. Suhu inti relatif konstan.

  1. Suhu permukaan

Merupakan suhu kulit, sub kutan dan lemak sub kutan. Suhu permukaan akan naik dan turun merespon terhadap lingkungan.

       Faktor-faktor yang mempengaruhi produksi panas:

  1. BMR:

Jumlah energy yang digunakan tubuh untuk melakukan aktifitas utama, seperti: bernafas

  1. Aktivitas otot:

Termasuk menggigil, meningkatkan metabolisme rate

  1. Tyroxine output:

Meningkatnya output tyrroxine akan meningkatkan metabolism sel seluruh tubuh.

  1. Stimulasi / respon epinefrin, norepinefrin, simpatis.

Hormon ini dengan seketika meningkatkan metabolisme sel di beberapa jaringan tubuh.

  1. Fever.

Meningkatkan jumlah metabolisme tubuh.

       Mekanisme kehilangan panas:

  1. Radiasi

Adalah pemindahan panas dari permukaan obek tertentu ke permukaan obyek yang lain tanpa adanya kontak antara kedua obyek. Yang paling sering adalah dengan sinar infra merah (atau penyebaran panas dengan gelombang elektromagnetik)

  1. Konduksi

Adalah perpindahan panas ke obyek lain melalui ontak langsung

  1. Evaporasi (penguapan)

Adalah perubahan dari cairan menjadi uap. Seperti cairan tubuh dalam bentuk keringat menguap dari kulit.

  1. Konveksi

Adalah penyebaran panas oleh karena pergerakan udaradengan kepadatan yang tidak sama. Orang yang mengunakan kipas angin.

Faktor yang mempengaruhi suhu tubuh

  1. Cardian Rhythm

Perubahan fisiologs, seperti perubahan suhu dan tanda-tanda vital yang lain selain flukfutif;  pagi lebih rendah dibandingkan sore hari, suhu tubuh berfluktuasi 0,28 0 – 1,10 C selama periode 24 jam

  1. Usia,

Suhu tubuh bayi dan anak–anak berubah lebih cepat dalam merespon perubahan panas dan dingin.

  1.  Hormonal

Perempuan cenderung lebih flluktuatif dibandingkan dengan laki lak, karena perubahan hormon.

  1. Stress

Respon tubuh terhadap sters fisik dan emosi akan meningkatkan produksi epinefrin dan norepinefrin, sehingga mengakibatkan peningkatan metabolism rate dan terjadi peningkatan suhu tubuh.

       Suhu tubuh normal:

  1. Suhu permukaan: 36,8⁰ – 37,4⁰ C (96,6 -99,3 F)
  2. Suhu inti : 36,4⁰ – 38⁰ C (97,5⁰ – 100,4⁰ F)

Suhu diukur dengan termometer. Thermometer yang paling dikenal adalah Celcius (C), Reamur (rankine) (R), Fahrenheit (F), Kelvin (K), dengan perbandingan antara satu dan lainnya mengikuti. C:R:F-32) = 5:4:9

Contoh: ⁰C = 5/9 (F-32) dan F = 9/4R + 32

Pengaturan suhu

     Suhu manusia dikendalikan oleh Hipothalamus. Hipotalamus anterior berfungsi mengatur hilangnya panas dengan cara vasodilatasi dan bengkak. Hipotalamus posterior berfungsi memproduksi dan menyimpan panas dengan cara:

  1. Menyesuaikan dengan sirkulasi darah
  2. Piloerectile (mengatur konstriksi atau dilatasi pori-pori kulit)
  3. Menggigil

     Hipotalamus meningkatkan produksi panas dengan cara meningkatkan metabolism melalui sekresi hormon tyroid, yaitu epinefrin dan norepinefrin medulla adrenalis.

     Dalam keadaan normal, hipotalamus menjaga suhu inti “set point” (suhu tubuh optimal) sebesar 1⁰C oleh perubahan suhu permukaan tubuh dan darah. Suhu lebih dari 41⁰C dan kurang dari 34⁰C menunjukkan indikasi adanya kerusakan di pusat pengaturan hipotalamus.

Pengukuran suhu

  1. Oral

Termometer diletakkan di bawah lidah dimana terdapat arteri sublingual dan biasanya menunjukkan hasil pengukuran 0,5⁰ – 0,8⁰C di bawah suhu inti.

Kontra indikasi pengukuran suhu di oral:

1)      Klien tidak koperatif

2)      Bayi atau toddler

3)      Tidak sadar

4)      Dalam keadaan menggigil

5)      Orang yang biasa bernafas dengan mulut

6)      Pembedahan pada mulut

7)      Pasien tidak bisa menutup mulut

Untuk menjamin keakuratan hasil pengukuran, maka pengukuran suhu tubuh dilakukan 30 menit setelah klien:

a)      Mengunyah permen/permen karet.

b)      Merokok

c)      Makan dan minum panas atau dingin.

  1. Rektal

Berbeda 0,1⁰C dengan suhu inti.

Kontraindikasi :

1)    Diare

2)    Pembedahan rectal

3)    Clotting disorders

4)    Hemorrhoids

  1. Aksila

Hasil pengukuran 0,6⁰C lebih rendah dibandingkan suhu oral.Paling sedikit dilakukan, mudah dan nyaman.

Kontraindikasi :

1)        Pasien kurus

2)        Inflamasi local daerah aksila

3)        Tidak sadar, shock

4)        Konstriksi pembuluh darah perifer.

Ekuivalen Pengukuran Suhu

Oral                             : 37⁰C

Rectal (setara) : 37,5⁰C

Aksila (setara) : 36,4⁰C

  1. Telinga ( Aural)

Riset menunjukkan bahwa telinga pada membran timpani paling mendekati suhu inti tubuh. Dengan didasarkan fakta anatomi, yaitu :

1)      Membran  timpani hanya berjarak 3,8 cm dari hipotalamus.

2)      Darah pada arteri karotis interna dan eksterna, adalah pembuluh darah yang menyerupai hipotalamus dan membran timpani.

Peningkatan suhu tubuh

  1. Pyrexia:

          Istilah yang digunakan untuk menggambarkan suhu tubuh lebih tinggi dari set point   normal

  1. Fever (demam):

     Suhu tubuh > 37,4°C, dengan tanda dan gejala:

  1. Kulit kemerahan
  2. Gelisah
  3. irritibilitas (lekas marah)
  4. Tidak nafsu makan
  5. Pandangan menurun dan sensitif terhadap cahaya
  6. Banyak Keringat
  7. Sakit kepala
  8. Nadi dan RR meningkat
  9. Disorientasi dan bingung (jika suhu terlalu tinggi)
  10. Kejang pada infantdan anak-anak
  11. Hiperthermi

Suhu tubuh > 40,6°C, sangat beriko terjadi kerusakan otak bahkan kematian à kerusakan pusat pernafasan.

Tahapan demam:

  1. Fase Prodromal   : gejala tidak spesifik sebelum peningkatan suhu
  2. Onset or invasion phase (fase serangan): peningkatan suhu tubuh, menggigil

3. Stationary phase : demam menetap

4. Resolution phase : suhu kembali normal

Prosedur Pemeriksaan Suhu

  1. Pastikan frekuensi dan cara pemeriksaan suhu rectal sesuai dengan permintaan dokter atau rencana keperawatan ( nursing car plain).
  2. Identifikasi pasien
  3. Jelaskan prosedur pemeriksaan kepada pasien
  4. Pastikan termometer dalam keadaan siap pakai
  5. Cuci tangan dan gunakan sarung tangan bila ada indikasi.
  6. Pilih letak pemasangan termometer.
  7. Ikuti tahap-tahap pengukuran sesuai pedoman secara berurutan menyesuaikan dengan jenis termometer.
  8. Cuci tangan
  9. Catat hasil pengukuran.
  1. Nadi

     Nadi adalah sensasi denyutan seperti gelombang yang dapat dirasakan / dipalpasi di arteri perifer, terjadi karena gerakan atau aliran darah ketika konstraksi jantung.

     Nadi adalah gelombang darah yang dibuat oleh kontraksi ventrikel kiri jantung. Pada orang dewasa kontriksi jantung 60-100 x/mnt saat istrahat. Cardiac output adalah volume darah yang dipompakan ke dalam arteri oleh jantung = SVxHR. Nadi perifer adalah nadi yang berada jauh dari jantung, contoh: kaki, radialis, leher, nadi  apical. Nadi sentral: lokasinya di apex jantung.

Kecepatan Nadi (Pulse rate)

  1. Pulse Rate ( jumah denyutan perifer yang dirasakan selama 1 menit ) dihitung dengan menekan arteri perifer dengan menggunakan ujung jari.
  2. Takikardi  : nadi lebih dari 100-150 x/mnt.
  3. Palpitasi : perasaan berdebar-debar, sering menyertai takitardi.
  4. Bradikardi: denyut nadi kurang dari 60 xmenit. Kejadian ini lebih sedikit dibandingkan takikardia

       Denyut nadi sangat fluktuatif dan meningkat dengan :

  1. Latihan
  2. Sakit
  3. Trauma
  4. Emosi

       Faktor-faktor yang mempengaruhi nadi:

  1. Usia

Peningkatan usia, nadi berangsur-angsur menurun

  1. Jenis kelamin

            Pria sedikit lebih rendah daripada wanita (pria= 60-65x/menit ketika istirahat.

            Wanita:  7-8 x /menit lebih cepat.

  1. Circadian rhythm

Rata-rata menurun pada pagi hari dan meningkat pada siang dan sore hari

  1. Bentuk tubuh

Tinggi, langsing biasanya denyut jantung lebih pelan dan nadi lebih sedikit dibandingkan orang gemuk

  1. Aktifitas dan latihan

Nadi akan meningkat dengan aktifitas dan latihan, dan menurun dengan istirahat.

  1. Stress dan emosi

Rangsangan saraf simpatis dan emosi seperti cemas, takut, gembira meningkatkan denyut jantung dan nadi. Nyeri adalah stresor yang dapat memacu nadi lebih cepat

  1. Suhu tubuh

Setiap peningkatan 1⁰F: nadi meningkat 10x/menit, peningkatan 1⁰ C: nadi meningkat 15x/menit. Sebaliknya bila terjadi penurunan suhu tubuh, maka nadi akan menurun.

  1. Volume darah

            Kehilangan darah yang berlebihan akan menyebabkan peningkatan nadi.

  1. Obat-obatan

Beberapa obat dapat menurunkan atau meningkatkan kontraksi jantung. Golongan digitalis dan sedative menurunkan denyut jantung. Cafeine, nikotin, kokain, hormon tiroid, adrenalin, dapat meningkatkan HR.

            Penghitungan nadi normal

USIA

RENTANG NORMAL

RATA-RATA

BBL

120 -160

140

1-12 bulan

80 – 140

120

1-2 tahun

80 – 130

110

3-6 tahun

75 – 120

100

7-12 tahun

75 – 110

95

Remaja

60 – 100

80

Dewasa

60 – 100

80

Irama nadi:

  1. Reguler:

Pola dan jarak waktu denyutan pada tiap denyutan teraba sama / teratur. Ini merupakan irama yang normal

  1. Irregular (arrhythmia / dysrhythmia)

Pola dan jarak waktu denyutan pada tiap denyutan teraba tidak sama / tidak teratur.

Pengukuran nadi:

  1. Temporal
  2. Carotid
  3. Apical
  4. Brachial
  5. Radial
  6. Femoral
  7. Poplitea
  8. Posterior tibial
  9. Dorsalis pedis
  1. Pernafasan

Adalah jumlah frekuensi pernafasan seseorang selama satu menit. Frekuensi pernafasan dihitung setiap satu gerakan inhalasi dan ekshalasi

Pola pernapasan

Pada orang dewasa normal, frekuensi pernapasan normal adalah12 – 20 x /menit, kedalaman dan iramanya teratur.

  1. Takipnea adalah peningkatan frekuensi pernapasan.
  2. Hiperpnea adalah peningkatan kedalaman pernapasan.
  3. Hiperventilasi adalah peningkatan baik dalam frekuensi maupun kedalaman dengan PCO2 rendah.
  4. Pernapasan Kussmaul adalah hiperventilasi yang ditandai oleh peningkatan frekuensi dan kedalaman pernafasan, yang berkaitan dengan diabetic asidosis berat atau yang bersumber dari ginjal.
  5. Pernapasan Cheyne-Stokes ditandai oleh perubahan episode apnea (hilangnya pernapasan) dan periode napas dalam.

Bunyi napas

Bunyi napas normal adalah vesikular, bronchial, dan bronkovesikular.

  1. Bunyi napas vesicular adalah bunyi yang tenang, dengan nada rendah yang mempunyai fase inspirasi panjang dan fase ekspirasi yang singkat.
  2. Bunyi napas bronchial adalah bunyi yang terdengar lebih keras dan dengan nada yang lebih tinggi disbanding bunyi vesicular, dimana fase ekspirasi lebih panjang disbanding fase inspirasi.
  3. Bunyi napas bronkovesikuler adalah bunyi napas dimana fase inspirasi dan ekspirasi sama.

       Bunyi tambahan.

  1. Krekels/rales adalah bunyi yang berlainan atau non kontinyu yang terjadi akibat penundaan pembukaan kembali jalan napas yang menutup:
    1. Krekels halus dapat terdengar pada akhir inspirasi.
    2. Krekels kasar mempunyai bunyi parau dan basah.
    3. Mengi (ronki) adalah bunyi berirama kontinyu yang durasinya lebih lama dibanding krekels. Dapat terdengar pada saat inspirasi, ekspirasi atau pada keduanya.

       Kelainan pernapasan:

  1. Dispnea adalah kesulitan bernapas yang ditandai dengan napas pendek.
  2. Orthopnea adalah tidak dapat bernapas dengan mudah kecuali dalam posisi tegak.

Faktor-faktor yang dapat meningkatkan jumlah pernafasan:

  1. Latihan
  2. Peningkatan metabolisme
  3. Stress
  4. Peningkatan suhu lingkungan
  5. Penurunan konsentrasi oksigen

       Faktor-faktor yang menurunkan pernafasan:

  1. Penurunan suhu lingkungan
  2. Mendapatkan terapi jenis narkotika
  3. Peningkatan tekanan intra cranial
  1. Tekanan Darah

Tekanan darah adalah suatu ukuran tekanan yang dibuat darah saat bergerak melalui arteri tubuh.

Kerja jantung dapat dilihat melalui tekanan darah. Tekanan darah terdiri atas:

  1. Tekanan sistolik adalah tekanan paling tinggi yang dihasilkan ketika ventrikel kiri jantung berkontraksi. Ini adalah tekanan gelombang darah yang memasuki arteri.
  2. Tekanan diastolik adalah tekanan paling rendah yang dihasilkan ketika ventrikel kiri relaksasi. Ini adalah tekanan yang selalu ada dalam arteri.

Satuan tekanan darah adalah millimeter air raksa (mmHg).

Tekanan darah yang normal pada setiap orang berlainan. Oleh karena itu, perlu dikaji tekanan darah yang normal pada orang tertentu. Tetapi  jika terjadi kenaikan atau penurunan sebesar 20 sampai 30 mmHg atau lebih, maka perlu dikaji kembali apakah orang tersebut mempunyai gangguan dalam sistem sirkulasi. Faktor-faktor yang mempengaruhi tinggi rendahnya tekanan darah pada orang sehat adalah: usia, jenis kelamin, aktifitas dan emosi.

Mengukur tekanan darah:

  1. Pengertian:

Mengukur tekanan darah pasien dengan menggunakan alat sphygmomanometer dengan manset yang lazim disebut tensimeter.

  1. Tujuan:

Mengetahui nilai tekanan darah

  1. Indikasi:
  2. Pasien baru
  3. Perkembangan kondisi pasien
    1. Persiapan alat:
      1. Stetoscope
      2. Sphygmomanometer dengan manset
      3. Pena, pensil dan lembar kerja atau rekam medik
  1. Prosedur:
    1. Jelaskan tujuan dan prosedur pada pasien
    2. Cuci tangan
    3. Bantu pasien pada posisi yang nyaman:

1)  Duduk dengan lengan agak fleksi, lengan bawah disangga setinggi jantung, dan telapak tangan menghadap ke atas.

2)          Berbaring dengan posisi supine

  1. Gulung lengan baju pasien ke atas
  2. Pasang manset sphygmomanometer:

1)          Manset dipasang setinggi letak jantung

2)          Letakkan tepi bawah manset 2-3 cm di atas fossa cubiti

  1. Pastikan manometer terletak pada setinggi titik pandangan mata. Pengamat lurus berada kurang dari 1 meter.
  2. Naikkan tekanan dalam manset sambil meraba arteri radialis sampai denyutnya hilang
  3. Tekanan dinaikkan kurang lebih 30 mmHg
  4. Letakkan stethoscope pada arteri brakhialis pada fossa cubiti dengan cermat dan tentukan tekanan sistoliknya
  5. Turunkan tekanan dalam manset dengan kecepatan 4 mmHg/detik sambil mendengar hilangnya bunyi pembuluh darah yang mengikuti 5 fase korokof
  6. Ulangi pengukuran satu kali lagi dengan air raksa dalam sphygmomanometer dikembalikan pada angka nol, tunggu sampai 30 detik. Lakukan kembali tindakan seperti di atas
  7. Lepaskan manset dari lengan, lalu lipat manset dan simpan dengan benar.
  8. Bantu pasien untuk posisi yang diinginkan
  9. Cuci tangan
  10. Catat hasil pada lembar kerja atau rekam medik
  11. Tehnik nafas dalam
    1. Pengertian

            Teknik relaksasi nafas dalam merupakan suatu bentuk asuhan keperawatan, yang dalam hal ini perawat mengajarkan kepada klien bagaimana cara melakukan napas dalam, napas lambat (menahan inspirasi secara maksimal) dan bagaimana menghembuskan napas secara perlahan, Selain dapat menurunkan intensitas nyeri, teknik relaksasi napas dalam juga dapat meningkatkan ventilasi paru dan meningkatkan oksigenasi darah (Smeltzer & Bare, 2002).

  1. Tujuan

            Smeltzer & Bare (2002) menyatakan bahwa tujuan teknik relaksasi napas dalam adalah untuk meningkatkan ventilasi alveoli, memelihara pertukaran gas, mencegah atelektasi paru, meningkatkan efesiensi batuk, mengurangi stress baik stress fisik maupun emosional yaitu menurunkan intensitas nyeri dan menurunkan kecemasan.

  1. Faktor-faktor yang mempengaruhi teknik relaksasi napas dalam terhadap penurunan nyeri
    Teknik relaksasi napas dalam dipercaya dapat menurunkan intensitas nyeri melalui mekanisme yaitu :
    1. Dengan merelaksasikan otot-otot skelet yang mengalami spasme yang disebabkan oleh peningkatan prostaglandin sehingga terjadi vasodilatasi pembuluh darah dan akan meningkatkan aliran darah ke daerah yang mengalami spasme dan iskemic.
    2. Teknik relaksasi napas dalam dipercayai mampu merangsang tubuh untuk melepaskan opoiod endogen yaitu endorphin dan enkefalin (Smeltzer & Bare, 2002)
    3. Mudah dilakukan dan tidak memerlukan alat

Relaksasi melibatkan sistem otot dan respirasi dan tidak membutuhkan alat lain sehingga mudah dilakukan kapan saja atau sewaktu-waktu.

  1. Prosedur

Prosedur teknik relaksasi napas dalam menurut Priharjo (2003)
Bentuk pernapasan yang digunakan pada prosedur ini adalah pernapasan diafragma yang mengacu pada pendataran kubah diagfragma selama inspirasi yang mengakibatkan pembesaran abdomen bagian atas sejalan dengan desakan udara masuk selama inspirasi.

Adapun langkah-langkah teknik relaksasi napas dalam adalah sebagai berikut :

  1. Ciptakan lingkungan yang tenang
  2. Usahakan tetap rileks dan tenang
  3. Menarik nafas dalam dari hidung dan mengisi paru-paru dengan udara melalui hitungan 1,2,3
  4. Perlahan-lahan udara dihembuskan melalui mulut sambil merasakan ekstrimitas atas dan bawah rileks
  5. Anjurkan bernafas dengan irama normal 3 kali
  6. Menarik nafas lagi melalui hidung dan menghembuskan melalui mulut secara perlahan-lahan
    1. Membiarkan telapak tangan dan kaki rileks
    2. Usahakan agar tetap konsentrasi / mata sambil terpejam
    3. Pada saat konsentrasi pusatkan pada daerah yang nyeri
    4. Anjurkan untuk mengulangi prosedur hingga nyeri terasa berkurang
    5. Ulangi sampai 15 kali, dengan selingi istirahat singkat setiap 5 kali.
    6. Bila nyeri menjadi hebat, seseorang dapat bernafas secara dangkal dan cepat

~ oleh yustinatripriyanti pada 17 Oktober 2012.

Berikan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Logout / Ubah )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Logout / Ubah )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Logout / Ubah )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Logout / Ubah )

Connecting to %s

 
Ikuti

Get every new post delivered to your Inbox.

%d blogger menyukai ini: